Очаги ОКР могут вызывать или не вызывать симптомы на ранних стадиях. Они, по-видимому, впервые появляются в раннем подростковом возрасте, задолго до достижения зрелости скелета и слияния (закрытия) «пластин роста» ребенка. До слияния пластин роста , если поражение остается нетронутым (т. е. не ослабевает и не отделяется), вероятность спонтанного заживления путем естественного воссоединения аномальной субхондральной косточки с материнской костью достаточно высока. У пациентов в возрасте от 10 до 13 лет простого отдыха и избегания нагрузки на коленный сустав в течение определенного периода времени может быть достаточно, чтобы произошло такое естественное заживление. По мере приближения зрелости скелета шансы на спонтанное заживление уменьшаются, и вероятность того, что потребуется хирургическое лечение того или иного типа, увеличивается
Некоторые необнаруженные случаи ОКР остаются неизлеченными и клинически не проявляются (не вызывают никаких симптомов) до тех пор, пока пациенту не исполнится двадцать, а иногда даже тридцать или больше лет. Некоторые пациенты могут иметь довольно большое поражение рассекающим остеохондритом в колене, не осознавая этого, пока оно откровенно не отделится и буквально не выскочит из сустава! Отделение может происходить либо постепенно, либо сразу во время умеренно стрессового события, такого как обычный поворот или поворот. У подростка или молодого человека внезапное начало блокировки колена или внутреннего «стука», сопровождаемое отеком сустава (без того, чтобы испытать ту степень нагрузки на колено, которая обычно требуется для разрыва здоровой связки или хрящевой ткани), должно навести обследующего врача на мысль о возможности недавно ослабленного или отделенного поражения рассекающим остеохондритом . ОКР, как известно, неправильно диагностируется и недооценивается, особенно у подростков, у которых поражения еще не отделились. У таких пациентов обычно наблюдаются только неопределенные симптомы и может вообще не быть отека колена. Стандартные рентгеновские снимки, назначаемые педиатрами, могут не включать специальные проекции, необходимые для четкого определения очага рассекающего остеохондрита, оставляя его без лечения и, таким образом, возможно, расшатываясь и разделяясь позже. Если не назначено МРТ или соответствующие рентгеновские снимки, для постановки диагноза обычно требуется ортопед. Сцена, которая повторялась много раз в моем кабинете, — это 15- или 16-летний пациент (который высказывал неопределенные жалобы скептически настроенным родителям в течение нескольких лет), говорящий: «Видите ли, с моим коленом действительно что-то не так!» Однако к тому времени почти всегда требуется операция.
Потенциальные неблагоприятные последствия рассекающего остеохондрита во многом зависят от размера поражения, его расположения и того, насколько оно поддается «восстановительному» лечению. Восстановительное лечение приводит к заживлению поражения с сохранением опорной поверхности сустава. Небольшие поражения в некритических областях поверхности большеберцового сустава и надколенника часто имеют довольно доброкачественное клиническое течение, даже когда единственным возможным лечением является удаление свободного остеохондрального фрагмента из сустава, что оставляет дефект на суставной поверхности. Неудачно восстановленные поражения мыщелков бедренной кости с большей вероятностью со временем вызовут артрит.
Большие, запущенные поражения мыщелков бедренной кости, которые фрагментированы или иным образом не поддаются восстановительному лечению, оставляют существенные, кратерообразные дефекты на основной несущей поверхности коленного сустава с почти одинаково плохими долгосрочными результатами. Такое колено ведет себя как шарикоподшипник с большой выемкой на его поверхности, по сути, преждевременно изнашиваясь. Некоторые разновидности рассекающего остеохондрита бедренной кости включают довольно обширную зону аномальной, подлежащей субхондральной кости. Они оставляют глубокий кратер, если поражение ослабевает и отделяется. Другие разновидности OCD распространяются только поверхностно в подлежащую субхондральную кость. Во всех случаях, которые не заживают спонтанно, тело пациента образует зону фиброзной ткани между родительской костью и фрагментом OCD. Этот волокнистый интерфейсный слой является относительно инертной (неактивной) тканью. Несколько живых клеток внутри этой фиброзной ткани пытаются поглотить мертвую кость в вышележащем фрагменте OCD, что утолщает слой фиброзной ткани по мере растворения прилегающей кости. Поскольку фиброзная ткань мягкая, это приводит к потере структурной поддержки под очагом РОХ (см. РИСУНОК 3).
|
РИСУНОК 3 — Это МРТ-изображение показывает боковой вид крупным планом задней части мыщелка бедренной кости, пораженной большим поражением остеохондрита рассекающего типа (стрелка). Черная треугольная структура сразу под поражением OCD представляет собой поперечное сечение нормального мениска пациента (так называемого «коленного хряща»), при этом большеберцовая кость расположена сразу под ним. На стыке темного поражения OCD и более светлой нормальной кости основного мыщелка бедренной кости можно увидеть структурно слабую фиброзную зону интерфейса. Именно здесь развивается недостаток поддержки подлежащей поверхности сустава, что позволяет поражению OCD совершать повторяющиеся поршневые микродвижения под действием весовых нагрузок повседневной активности. Это похоже на то, как будут двигаться половицы, когда вы наступаете на них, если подлежащая рама слабая. Если вы внимательно посмотрите на нижний, дальний правый конец поражения OCD, вы увидите короткую черную линию. Это представляет собой раннюю трещину диссекции, развивающуюся через хрящ суставной поверхности, покрывающий мыщелок бедренной кости. Такие трещины обычно развиваются вдоль внешнего периметра поражений OCD, постепенно отделяя их от материнской кости.
|
Отсутствие базовой поддержки позволяет хрящевой поверхности сустава многократно изгибаться под действием нагрузки, подобно половицам со слабой опорной рамой под ними. Такое повторяющееся, аномальное микродвижение вызывает усталостное разрушение суставного (поверхностного) хряща по периметру поражения (пограничный интерфейс между фрагментом OCD и окружающей, структурно стабильной поверхностью бедренной кости), что приводит к открытой трещине или щели, разграничивающей часть или все поражение. Как отмечалось ранее, это процесс «диссекции», который дал OCD последнюю часть его названия.
Если оссифицирующее ядро (костная ткань) очага РОХ существенно уменьшается в размерах, весь очаг может ослабнуть и развалиться (см. РИСУНОК 4) , что исключает любую попытку прямого хирургического восстановления и воссоединения (заживления путем обратного включения в исходную кость).
|
РИСУНОК 4 — На этой фотографии показаны фрагменты поражения OCD, которые были удалены из коленного сустава молодого пациента. Поражение пациента не лечилось до тех пор, пока оно не ослабло, а затем буквально развалилось на несколько частей, что исключало их возвращение обратно в кратер, оставшийся в мыщелке бедренной кости. То, что вы видите здесь, — это задняя сторона фрагментов OCD, причем желтоватая ткань — это то, что осталось от подлежащей кости, а белая ткань за костью представляет собой покрывающий суставной (поверхностный) хрящ. Шкала измерений указана в сантиметрах. .
|