Лечение ПВНС

Наиболее часто выполняемым лечением диффузного пигментированного ворсинчатого синовита является хирургическая синовэктомия . Синовэктомия просто означает удаление внутренней оболочки сустава. До того, как появились артроскопические методы, синовэктомия проводилась открытым способом, с большим фронтальным разрезом, буквально раскрывающим колено, как книгу, так что большая часть ткани суставной оболочки, которая находится в передней части сустава, могла быть удалена. Вскрытие задней части колена для удаления синовиальной оболочки в задней части сустава иногда выполнялось как более радикальное расширение процедуры фронтальной синовэктомии. Эти открытые хирургические процедуры имели серьезные недостатки, поскольку они были довольно болезненными и часто вызывали серьезные послеоперационные осложнения, такие как рубцевание суставов и скованность. Кроме того, какими бы обширными ни были эти процедуры, все до последнего кусочка аномальной синовиальной ткани все равно не удалялись . Как отмечалось ранее, для выполнения действительно полной хирургической синовэктомии необходимо нанести экстремальный ущерб суставу, поскольку коленные хрящи (мениски) должны быть фактически удалены вместе с частями внутренних (крестообразных) связок. Только такая радикальная операция позволит получить доступ ко всем маленьким уголкам и щелям внутри коленного сустава, где может скрываться ткань ПВНС. Хотя это не обязательно более эффективно, чем открытая синовэктомия, в большинстве случаев лучшим подходом является артроскопическая синовэктомия (см. РИСУНОК 4).

Пациенты, интересующиеся техническими аспектами артроскопической синовэктомии колена, могут получить перепечатки моей иллюстрированной статьи о хирургической технике, опубликованной в Master Techniques in Orthopedic Surgery , написав или отправив электронное письмо в наш офис Knee and Shoulder Centers. Проще говоря, цель артроскопической синовэктомии — удалить как можно больше аномальной ткани суставной оболочки, не повреждая при этом колено пациента. Правильно и тщательно выполненная, это очень длительная и технически сложная хирургическая процедура. Она требует освоения практически всех методов доступа к колену, когда-либо разработанных артроскопическими хирургами. Все основные внутренние области коленного сустава, последовательно, должны быть визуализированы и доступны с помощью хирургического резекционного инструментария, при этом сводя к минимуму количество разрезов доступа (портал артроскопа) и избегая непреднамеренного нейрососудистого повреждения или повреждения других внутренних структур сустава. Хирург должен уметь работать в заднемедиальном и заднемлатеральном отделах колена (см. РИСУНОК 5) и иметь терпение, чтобы следовать за аномальной тканью суставной выстилки вниз в каждую доступную складку и углубление в другом месте внутри коленного сустава. Когда болезнь PVNS поражает крестообразные связки, синовиальная выстилающая мембрана этих связок должна быть осторожно и тщательно рассечена (как спереди, так и иногда сзади), не повреждая сами связки (см. РИСУНОК 6).

Клинический опыт в целом показал, что чем более полная степень синовэктомии достигнута, тем ниже частота рецидивов заболевания. Однако даже при использовании хирургом высочайшего уровня мастерства и самых передовых артроскопических методов все равно невозможно удалить все до последней части ткани ПВНС при диффузной форме заболевания. Таким образом, современная хирургия ограничивается тщательным процессом «дебьюллинга», который не достигает полной резекции. Хирург пытается достичь максимально возможного эффекта дебьюллинга, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов, при этом оставляя пациента с функциональным коленом впоследствии. Неизвестно, почему болезнь не рецидивирует во всех случаях, после того, что, как мы знаем, является менее чем 100% синовэктомией. Диффузный ПВНС — это действительно странное заболевание, которое появляется по неопределенным причинам и может также полностью прекратить жизнь пациента после лечения, даже если по определению известно, что лечение было неполным. Если и была какая-то общая этиологическая (причинная) связь у многих пациентов с ПВНС, которых я лечил, то это был эпизод травмы колена в прошлом, который вызвал кровотечение в коленном суставе. Может ли кратковременное воздействие на синовиальный сустав пигмента гемоглобина на основе железа, высвобождаемого при деградации эритроцитов, на самом деле вызвать ПВНС, никогда не было доказано и на данный момент должно быть отнесено к личным домыслам.

Другие способы лечения пигментированного ворсинчатого синовита включают лучевую терапию и радиоизотопную синовэктомию. В последней процедуре жидкий радиоактивный изотоп вводится в коленный сустав, подвергая синовиальную оболочку лучевой терапии. Это необычное лечение, которое в прошлом обычно применялось для сложных случаев PVNS, рецидивировавших после предшествующей хирургической синовэктомии. Очень немногие медицинские центры в Соединенных Штатах даже предлагают такое лечение, которое обычно проводится в тщательно контролируемых условиях в исследовательских протоколах. Любая форма лучевой терапии также может использоваться в качестве адъювантного (дополнительного или резервного) лечения после хирургической синовэктомии.

Если PVNS остается неконтролируемым, в течение нескольких лет поверхности коленного сустава пациента могут постепенно разрушаться, что приводит к необходимости радикальной резекции сустава и его замены протезными компонентами (операция «полная замена коленного сустава»). Начальная стадия радикальной резекции такой процедуры позволяет относительно полностью раскрыть внутреннюю часть сустава и, таким образом, выполнить необычно полную хирургическую синовэктомию. Это часто приводит к окончательному излечению заболевания, но исходный коленный сустав утрачивается навсегда.

По опыту автора, рецидив диффузного PVNS после первоначальной процедуры синовэктомии все еще стоит лечить еще одной попыткой комплексной артроскопической синовэктомии, выполненной в максимально возможной степени. В некоторых случаях необходимо выполнять необычные меры, такие как резекция мягких тканей из-за задней крестообразной связки, поскольку это место, где могут образовываться гнезда ткани PVNS и даже начинать выходить за пределы капсулы колена. Резекция такой экстракапсулярной (снаружи собственно коленного сустава) ткани PVNS с помощью артроскопа является чрезвычайно сложным процессом, особенно в задних отделах коленного сустава, где расположены основные нейрососудистые структуры, питающие голень и стопу. Большинство научных статей и глав книг о PVNS даже не обсуждают тот факт, что ткань PVNS может иногда выходить за пределы полости сустава и проникать в мягкие ткани за пределами капсулы. Хотя хорошо известно, что ткань PVNS может фактически прорастать в бедренную или большеберцовую кость, по-видимому, следуя сосудистым (кровеносным) каналам в кость, менее распространено понимание того, что ткань PVNS может прорастать вдоль небольших транскапсулярных проходов, ведущих из полости коленного сустава, образуя массы ткани во внешних областях. Две такие области известны как латеральный подколенный карман и медиальная сумка икроножной-полуперепончатой ​​мышцы (см. РИСУНОК 7). Экстракапсулярные расширения заболевания PVNS лучше всего обнаруживаются до операции с помощью МРТ-сканирования с использованием специальных методов визуализации с гемосидерином. В случае обнаружения такие внесуставные гнезда ткани PVNS обычно лучше всего резецировать путем локализованного открытого хирургического исследования, оставляя внутрисуставную ткань PVNS для резекции артроскопическими средствами.

Разрешение процесса заболевания обычно предвещается устранением предшествующих рецидивирующих выпотов в колено у пациента (избыточных скоплений суставной жидкости). Послеоперационные МРТ-сканы крайне трудно читать из-за артефакта рубцовой ткани. Если в какой-то момент избыточная жидкость в коленном суставе начинает возвращаться, это предполагает, но не является окончательным доказательством рецидива. Если она сохраняется длительное время, наличие рецидивирующей жидкости предполагает необходимость повторного МРТ-сканирования и повторного артроскопического осмотра сустава. При рецидивирующем заболевании можно рассмотреть комбинацию повторной синовэктомии, возможно, с последующим облучением или радиоизотопной адъювантной синовэктомией. Требуется индивидуальная консультация между пациентом и узкими специалистами в тех немногих медицинских центрах, которые предлагают последний метод, чтобы определить, является ли пациент потенциальным кандидатом на это лечение.