Вкратце: Передняя крестообразная связка (ПКС) является важной стабилизирующей структурой в колене, разрыв которой может привести к синдрому «коленного обмана». Чем более физически или спортивно активен человек с нефункционирующей ПКС, тем больше вероятность того, что его нестабильное колено будет неоднократно прогибаться или «выходить», вызывая дополнительную травму коленного сустава. Разорванные ПКС редко, если вообще когда-либо, заживают сами по себе и их нельзя просто сшить. Хотя неоперативное лечение является вариантом, эффективное хирургическое лечение требует восстановления (реконструкции) разорванной или сильно растянутой ПКС. Существует несколько методов хирургического восстановления разорванной ПКС, некоторые из которых лучше подходят для конкретного пациента, чем другие. Индивидуальные обстоятельства каждого пациента и характер травмы колена должны быть приняты во внимание при принятии решения о том, следует ли делать операцию и какой хирургический метод использовать.
Передняя (фронтальная) крестообразная (перекрестная) связка, или «ПКС», является неотъемлемой частью механизма коленного шарнира. Работая бок о бок со своим непосредственным соседом в коленном суставе, задней крестообразной связкой, ПКС удерживает вместе две основные кости колена (бедренную и большеберцовую) и помогает удерживать колено согнутым по его правильной оси, что несколько похоже на дверную петлю (см. РИСУНКИ 1a — 1c) .
| РИСУНОК 1a — Схематическое изображение согнутого (полого) колена спереди, с удаленной надколенником. Передняя и задняя крестообразные связки пересекаются в открытой центральной области сустава (межмыщелковой выемке), создавая внутренний шарнирный механизм, который контролирует ось вращения колена при его сгибании и выпрямлении. | РИСУНОК 1b — Анатомическое лабораторное вскрытие коленного сустава, выполненное автором (разрез, вид сбоку), демонстрирующее, что при разгибании колена (прямая нога) ПКС представляет собой относительно плоскую, лентовидную связку, состоящую из множества параллельных волокон. Она соединяет большеберцовую кость (самый низ рисунка) с бедренной костью (выше). Передняя часть колена находится слева на этом рисунке. |
| РИСУНОК 1c — Схематическая иллюстрация автора внутренней волокнистой анатомии ПКС. Хотя ПКС естественным образом не разделена на физически отдельные секции, как показано здесь, некоторые «волокнистые регионы» ПКС более важны как стабилизаторы «первой линии» колена, чем другие. В целом, большинство волокон ПКС относительно тугие, когда колено либо полностью разогнуто (прямое, как на РИСУНКЕ 1-b и на этой диаграмме), либо полностью согнуто (как на РИСУНКЕ 1a). ПКС в целом наиболее расслаблена, когда колено частично согнуто до среднего угла в 30-60 градусов. Поскольку хирурги не могут точно реконструировать всю естественную волокнистую архитектуру ПКС с помощью имеющихся в настоящее время сухожильных трансплантатов, они обычно восстанавливают наиболее функционально важные из волоконных регионов ПКС, а именно переднюю (фронтальную) и центральную области. (Ссылка: Сапега, А. и др.: Изометрическое тестирование во время реконструкции передней крестообразной связки. Американский журнал костной и суставной хирургии, том 72A:259-267, 1990). |
В частности, ПКС предотвращает соскальзывание верхней части большеберцовой кости вперед из-под нижнего конца бедренной кости во время вращательных движений колена и сокращения четырехглавой мышцы (передней поверхности бедра) (см. РИСУНОК 2).
| РИСУНОК 2 — На этой фотографии изображен игрок в регби с комбинацией нагрузки от веса и скручивания, а также напряжением сокращения четырехглавой мышцы (фронтальная поверхность бедра), помещенный на его левое колено (см. стрелку). Хотя такие силы могут легко привести к тому, что колено с ослабленной или разорванной ПКС «вылетит» или подвывихнется (сместится), они также могут иногда вызывать внезапный разрыв здоровой ПКС. Именно это и произошло с этим спортсменом в тот самый момент, когда была сделана эта фотография! Он пошел на реконструкцию ПКС с помощью трансплантата подколенного сухожилия и получил превосходный результат. |
В колене с разорванной или растянутой ПКС может произойти внезапное, неожиданное смещение вперед большеберцовой кости относительно бедренной кости (т. е. частичный вывих или «подвывих») во время фазы нагрузки при физической активности, такой как поворот или изменение направления, в результате чего колено ощущается так, как будто оно прогнулось или поддалось. Пациенты часто говорят, что их колено внезапно просто «вышло» из строя. Такие непредвиденные эпизоды подвывиха сустава привели к появлению термина «синдром обманного колена» задолго до того, как хирурги-ортопеды поняли, что разорванная или ослабленная передняя крестообразная связка обычно является причиной этой довольно распространенной проблемы. Еще три десятилетия назад многие хирурги считали ПКС рудиментарной структурой в человеческом колене, которая не служит никакой полезной цели! Люди, страдающие синдромом «обманного колена», обычно списывали свою проблему на проблемы с хрящом или другие заболевания колена. За последние три десятилетия ПКС претерпела метаморфозы из самой игнорируемой структуры колена в наиболее часто восстанавливаемую или перестраиваемую структуру! Хотя ее важность теперь широко признана среди врачей, в некоторой степени преобладающий хирургический «маятник» мнения качнулся так далеко назад от того, где он был 30 лет назад, что, возможно, слишком много разорванных передних крестообразных связок сейчас восстанавливаются. Многие пациенты с травмами колена сегодня каким-то образом вырабатывают представление о том, что без функционирующей передней крестообразной связки у них нет надежды вести активную жизнь, что явно не так.
Принятие решения о том, следует ли делать операцию
Необходимость реконструкции разорванной передней крестообразной связки зависит от многих факторов, которые оцениваются как пациентом, так и хирургом . Каждый пациент должен реалистично оценить будущие физические нагрузки, которые, вероятно, будут возложены на его колено. Высокая физическая нагрузка, которая включает бег, прыжки, повороты и «резку» (см. РИСУНОК 3), представляет наибольший риск повторных подвывихов коленного сустава (и, следовательно, дополнительных травм, таких как ушибы костей и разрывы хряща) в колене без функционирующей ПКС
| РИСУНОК 3 — Виды деятельности, включающие бег на полной скорости, прыжки, резкие движения и повороты, являются «высокорисковыми» для человека с разрывом или ослаблением ПКС. Лечение таких спортсменов с высокими требованиями только с помощью реабилитации и фиксации колена имеет довольно высокий процент неудач. |
В целом, примерно треть людей, у которых разрывается ПКС, будут чувствовать себя довольно хорошо без какой-либо формы хирургического вмешательства для ее восстановления или перестройки; другая треть будет испытывать трудности, которые могут включать ограниченную повторную травму и/или нежелательное снижение уровня активности, а оставшаяся треть будет чувствовать себя плохо, если операция не будет проведена, повторно травмируя колено раз за разом и часто вызывая непоправимую потерю хряща. В то время как многие люди (обычно те, кто входит в первую 1/3, упомянутую выше) обладают прекрасными естественными компенсаторными механизмами, которые уменьшают или устраняют рецидивирующие подвывихи, люди на противоположном конце спектра часто не могут даже безопасно выполнять свои обычные повседневные действия без функционирующей ПКС в колене! На данный момент не существует метода, позволяющего точно дифференцировать и с уверенностью заранее определить «хорошие компенсаторы» от «плохих компенсаторов». Только «испытание огнем» (т. е. возвращение к физической активности без хирургической реконструкции связки) позволяет сделать такое определение. Однако процесс принятия медицинских решений в отношении выбора лечения ни в коем случае не является полностью слепым.
Возможно, наиболее важным прогностическим фактором, который помогает в этом процессе принятия решения, является оценка конкретных физических нагрузок, которые, вероятно, будут возложены на колено пациента в будущем. Если высокопроизводительная спортивная активность, включающая бег, прыжки, резкие движения и повороты, реально входит в ваш будущий список активности, вероятность того, что ваше колено получит повторную травму (даже при соответствующем лечении с помощью наколенника) достаточно высока, и поэтому следует серьезно рассмотреть хирургическую реконструкцию ПКС. С другой стороны, если такие виды деятельности, как езда на велосипеде, гребля, бег трусцой по прямой на ровных поверхностях или аэробная фитнес-работа на тренажерах (см. РИСУНОК 4), будут наиболее напряженным способом использования вашего колена, консервативное (неоперативное) лечение с помощью комплексной программы реабилитации и наколенника может оказаться очень эффективным и, таким образом, сэкономить вам значительное время, усилия и расходы.
| РИСУНОК 4. Существует множество видов физической активности, которые не представляют практически никакого риска для человека с разрывом или ослаблением ПКС, например, использование фитнес-тренажеров, езда на велосипеде и гребля. | ||
Другим фактором, который влияет на процесс принятия решения, является то , насколько нестабилен ваш травмированный коленный сустав, как функционально (как часто и легко он «сдает» вас), так и структурно (насколько измерима его подвижность в суставе). Не все колени в равной степени зависят от передней крестообразной связки для поддержания надлежащей механической функции сустава. Некоторые колени более «зависимы от крестообразной связки», чем другие . Например, человек с относительно независящим от крестообразной связки коленом может даже не оценить или не почувствовать разницу между состоянием колена до и после разрыва его передней крестообразной связки, как только первоначальная боль от самого разрыва утихнет. С другой стороны, человек с сильно зависимым от крестообразной связки коленом может испытывать трудности даже при выполнении обычных повседневных действий без того, чтобы его колено не сдавало его, после разрыва ПКС. Физическое обследование, проводимое опытным хирургом колена, может оценить или оценить степень структурной подвижности или нестабильности сустава, которая у вас есть, тем самым предоставляя еще одну часть данных для ввода в общее уравнение принятия решения. В целом, слабая нестабильность в сочетании с низкими требованиями к физической активности представляет собой ситуацию, которую часто лучше всего решать неоперативными средствами, тогда как в случае сильной нестабильности в условиях высоких требований к физической активности ситуация будет противоположной.
| РИСУНОК 5 — Катание на лыжах, коньках и роликах представляет собой «промежуточные» виды деятельности, связанные с риском для человека с разрывом или ослаблением ПКС. Лечение только с помощью фиксаторов может быть достаточным или недостаточным в зависимости от множества факторов, включая силу мышц ног и степень вашей активности. Помните, что даже полностью здоровая ПКС не обязательно предотвратит травму колена при падении. | |
Если вы находитесь в промежуточной или «средней» ситуации (см. РИСУНОК 5) , еще один фактор, который стоит рассмотреть, касается сроков хирургического лечения. Разрывы передней крестообразной связки, которые реконструируются довольно рано после травмы (в течение первых шести-двенадцати недель или около того), как правило, достигают немного более стабильного и успешного результата при хирургическом вмешательстве, чем те колени, которые были свободны долгое время и чьи вторичные связочные ограничения (оставшиеся связки колена) были растянуты повторяющимися эпизодами податливости. Несколько хирургических исследователей заметили, что травма передней крестообразной связки, которую лечат скорее раньше, чем позже, имеет, возможно, на 5% — 10% лучший прогноз для успешного хирургического восстановления стабильности связки, чем травма передней крестообразной связки, которую лечат отсроченно, после того, как состояние нестабильности стало хроническим. Для человека, находящегося в ситуации, когда как консервативное, так и оперативное лечение кажутся разумными, этот несколько отличающийся прогноз результатов острого (раннего) и хронического (позднего) хирургического лечения может стать решающим фактором, который заставит пациента выбрать хирургическое лечение с самого начала.
Дополнительным фактором, который необходимо учитывать в процессе принятия решения, является состояние различных других структур коленного сустава . Когда другие связки колена разрываются вместе с ПКС, может быть более желательно восстановить ПКС, чем в противном случае. Наличие хирургически восстанавливаемых разрывов коленного хряща (мениска) также благоприятствует реконструкции ПКС, поскольку восстановленные мениски обычно заживают лучше и служат дольше, если ПКС фиксируется одновременно.
| РИСУНОК 6 — Возраст пациента может не иметь большого значения при принятии решения о восстановлении порванной ПКС. Физически активный 55-летний человек может получить больше пользы от реконструкции ПКС, чем малоподвижный 20-летний! |
Достаточно интересно, что возраст сам по себе не имеет большого значения при принятии решения о том, следует ли реконструировать разорванную переднюю крестообразную связку. При прочих равных условиях (то есть, при схожем уровне активности и степени нестабильности колена) пациент в возрасте от 40 до 60 лет может быть таким же хорошим кандидатом на операцию, как и двадцатилетний пациент. Однако возраст пациента может повлиять на конкретную хирургическую технику, которая лучше всего подходит для него.
Методы реконструкции ПКС
Полностью разорванные ПКС почти никогда не заживают сами по себе и, в отличие от разрывов некоторых других связок колена, не могут быть сшиты достаточно эффективно. Поврежденную ПКС почти всегда приходится хирургически восстанавливать или «реконструировать» с помощью замены связки (сухожильного аутотрансплантата или аллотрансплантата). Ткань аутотрансплантата берется из собственного тела пациента, тогда как ткань аллотрансплантата берется из банка тканей. Многие хирурги-ортопеды, которые выполняют реконструкцию ПКС, имеют один предпочтительный хирургический метод или технику, которому они научились во время своей хирургической подготовки, и поэтому чувствуют себя наиболее комфортно. Поэтому они используют этот метод в подавляющем большинстве случаев, независимо от возраста, пола, уровня активности или рода занятий пациента. Это не тот подход, который мы применяем в Центрах колена и плеча. Мы чувствуем себя комфортно, выполняя все общепринятые методы реконструкции передней крестообразной связки и используем различные сухожильные трансплантаты для замены ПКС. Каждый человек с разрывом ПКС представляет собой уникальную ситуацию, требующую принятия хирургических решений, учитывающих особенности конкретного случая пациента.
Например, проверенный временем и очень часто применяемый метод реконструкции передней крестообразной связки, при котором используется имплантированный связочный трансплантат, состоящий из средней трети собственного сухожилия надколенника пациента (см. РИСУНКИ 7a, 7b), обычно обеспечивает превосходное восстановление стабильности колена в 90 или более процентах случаев, но иногда после этой процедуры сложно восстановиться.
| РИСУНОК 7a — На этой фотографии показан метод аутотрансплантации связки надколенника для реконструкции ПКС, при котором средняя 1/3 этого переднего коленного сухожилия с костной заглушкой на каждом конце сначала иссекается, а затем повторно имплантируется внутрь колена, где изначально находилась ПКС. Дефекты в связки надколенника, надколеннике и большеберцовой кости, оставшиеся после процедуры «сбора» трансплантата, постепенно заполняются рубцовой и восстановительной тканью. |
| РИСУНОК 7b — Схематическая иллюстрация того, как трансплантат надколенника хирургическим путем имплантируется в колено, где находилась оригинальная ПКС. Два винта удерживают концы (костной заглушки) новой ПКС на месте. |
По нашему опыту, этот хирургический метод несет более высокий риск нежелательных побочных эффектов, таких как тендинит надколенника, боль в надколеннике, скованность сустава, внутренние рубцы и невозможность вставать на колени на твердые поверхности (любое или все из которых могут быть постоянными). По этой причине мы считаем, что эта конкретная процедура больше подходит для молодых (до 25 лет), спортсменов с высокими требованиями, которым вряд ли придется вставать на колени на твердые поверхности в профессиональной обстановке. Реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом надколенника, выполненная не у того пациента, имеет значительную вероятность привести к неутешительному результату. Мы считаем, что человек старше 25 лет с острой (недавней) травмой передней крестообразной связки, которая еще не привела к высокой нестабильности сустава, и которому впоследствии может потребоваться больше активности на коленях в профессиональной обстановке, чем резка или повороты в спортивной среде, лучше подходит для других методов реконструкции передней крестообразной связки. Эти альтернативные методы предполагают использование либо двух дополнительных сухожилий подколенного сухожилия пациента (полусухожильной и тонкой) в качестве трансплантата ПКС (см. РИСУНОК 8) , либо части собственного сухожилия четырехглавой мышцы бедра пациента с передней поверхности голени, либо образца аллотрансплантата сухожилия, полученного из банка тканей (см. РИСУНОК 9) .
| РИСУНОК 8 — На этой фотографии показано, как два дополнительных (и, следовательно, относительно расходуемых) сухожилия подколенного сухожилия могут быть извлечены из бедра через разрез длиной 1½ дюйма, сделанный чуть ниже колена. Затем эти сухожилия складывают вдвое или втрое и формируют трансплантат ПКС, который артроскопически имплантируется в колено в том месте, где находилась исходная ПКС. |
|
РИСУНОК 9 — Фотография, демонстрирующая образец кости/сухожилия надколенника/кости «аллотрансплантата», полученный из сертифицированного банка тканей. На фотографии показан образец после того, как его обрезали до нужного размера и превратили в новую ПКС. Белая средняя часть становится новой связкой, а костные заглушки на обоих концах служат якорями, которые вживляются в бедренную и большеберцовую кости.
|
Эти альтернативные методы оставляют собственное надколенниковое сухожилие пациента нетронутым и редко приводят к появлению чувствительных участков в передней части колена, которые впоследствии беспокоят при контакте с полом при вставании на колени. Хотя не существует хирургической процедуры на колене, которая бы полностью исключала риск неблагоприятного или откровенно неудачного результата, эти альтернативные методы часто лучше переносятся многими пациентами по сравнению с реконструкцией ПКС с использованием собственного надколенникового сухожилия.
Существуют также различные конкретные технические преимущества и недостатки каждого конкретного хирургического метода и/или трансплантата ПКС, если рассматривать их в контексте точных клинических обстоятельств пациента. Принимая во внимание эти различные детали, обучая пациента им и затем совместно принимая решение о том, как действовать, мы предпочитаем подход к проблеме разрыва передней крестообразной связки. Наша цель — не подвергать колено пациента большему хирургическому напряжению, чем необходимо для достижения желаемого результата.
Частично разорванная ПКС
Не все травмы ПКС представляют собой полный разрыв связки. В некоторых случаях разрывается только часть волокон связки или связка просто постоянно растягивается в некоторой степени. Когда разрывается менее 50% волокон ПКС, а оставшиеся неповрежденные волокна не были сильно растянуты, ПКС имеет разумные шансы постепенно восстановиться до почти нормального состояния. С другой стороны, более серьезные частичные разрывы обычно продолжают вести себя как полные разрывы, как только пациент возвращается к физической активности. По этой причине серьезные частичные разрывы обычно следует лечить так же, как и полный разрыв. Большинство незначительных частичных разрывов лучше всего лечить неоперативно, по крайней мере, на начальном этапе. Клиническое поведение (симптомы) колена и результаты серийного физического осмотра опытным хирургом по колену дадут рекомендации относительно того, как действовать с течением времени.
Если диагностическая артроскопия колена выполняется для оценки состояния ПКС, следует проявлять большую осторожность, поскольку визуальный вид частично разорванной ПКС может быть очень обманчивым. Иногда травмированная, но все еще сильная и стабильная ПКС может выглядеть зловеще рыхлой и/или иметь нерегулярные, поврежденные волокна. И наоборот, сильно скомпрометированная ПКС, которая допускает возникновение положительной нестабильности сустава «сдвиг-опор», иногда будет страдать только от внутреннего разрыва волокон и генерализованной пластической деформации (постоянного растяжения), таким образом создавая видимость простого провисания, а не полного разрыва. Это может привести к тому, что хирург недооценит степень имеющегося повреждения связки.
Вместо того чтобы основывать диагностическое заключение и/или рекомендацию по реконструктивной хирургии исключительно на внешнем виде частично разорванной ПКС при артроскопии, хирургу рекомендуется механически оценить функциональную целостность связки с помощью:
а. проведение ручного исследования напряжения связок, пока пациент находится под анестезией, тщательно сравнивая травмированное колено с его здоровым партнером, и; б. при осмотре передней крестообразной связки с помощью артроскопа, пальпации и зондирования ее тупым инструментом по мере ее натяжения (растягивания) под действием внешней нагрузки на колено — если она становится тугой и жесткой, а не остается дряблой и мягкой, она сохранила значительную часть своей механической целостности.
Термические (вызванные теплом) процедуры сокращения/укрепления связок для ослабленных или растянутых крестообразных связок пока не доказали свою эффективность в долгосрочной перспективе и иногда сообщалось о том, что они вызывают некроз связок (отмирание тканей) с последующим полным растворением или разрывом. Поэтому к ним следует подходить с осторожностью.
Сопутствующие травмы связок и сложные нестабильности
| РИСУНОК 10 — Схематическое изображение того, как может произойти разрыв одной или нескольких коллатеральных связок в сочетании с повреждением крестообразной связки. |
При особенно тяжелых растяжениях колена обычно наблюдается больше повреждений, чем просто разрыв передней крестообразной связки. В некоторых случаях дополнительные связки, такие как медиальная коллатеральная (внутренняя) связка, задняя крестообразная связка, латеральная коллатеральная (внешняя) связка или части капсульной (окружающей оболочки) связки сустава также травматически повреждаются (см. РИСУНОК 10) . Решение о том, выполнять ли хирургическую работу на этих дополнительных поврежденных структурах во время реконструкции ПКС, требует от хирурга большого понимания и опыта, поскольку это решение часто является «судебным решением» . Хирургическая операция по исправлению дефектов или слабости коллатеральной связки и капсулы известна как «внесуставное» (вне полости сустава) восстановление и/или аугментация и проводится в дополнение к «внутрисуставной» реконструкции передней крестообразной связки в полости сустава. Хотя раньше они выполнялись очень часто (и часто за исключением внутрисуставной реконструкции ПКС), сегодня дополнительная внесуставная хирургия обычно не выполняется. В некоторой степени это стало «утерянным хирургическим искусством». Немногие учебники по ортопедии описывают методы восстановления хронически разорванной медиальной коллатеральной связки, и очень немногие хирурги имеют большой опыт в выполнении этого типа хирургической работы. Различные дополнительные внесуставные реконструкции, включающие процедуры «рифления» (складывание и натяжение капсулы) и «тенодез» (преобразование близлежащего сухожилия во вспомогательную связку), могут потребоваться при попытке лечения колена, которое демонстрирует более серьезную (сложную или многонаправленную) нестабильность по сравнению с простой изолированной слабостью передней крестообразной связки. Чем старше (более хронический) разрыв ПКС, тем более вероятно возникновение «сложной» нестабильности. Опытный хирург, занимающийся реконструктивной хирургией колена, будет знать, когда такие дополнительные процедуры, скорее всего, будут способствовать успешному результату и какой конкретный метод следует использовать.
Выбор хирурга
В центрах лечения колена и плеча у нас есть узкоспециализированная подготовка и опыт для принятия таких сложных решений и выполнения этих сложных процедур. Кроме того, благодаря передовым методам анестезии и послеоперационного обезболивания почти все реконструктивные операции на связках колена теперь можно проводить артроскопически, амбулаторно, что делает весь процесс более комфортным и менее разрушительным. Мы принимаем разумные меры предосторожности для вашей безопасности и имеем крайне низкий уровень хирургических осложнений. Хотя мы не идем на «короткие пути» при лечении наших пациентов, хирургические разрезы, которые мы делаем, являются наименьшими из технически возможных. Мы проводим все наши операции лично, от начала до конца. Мы также регулярно используем послеоперационную криотерапию для контроля боли в дополнение к передовому фармакологическому обезболиванию и портативному устройству, которое позволяет проводить лечение непрерывным пассивным движением колена («CPM») прямо у вас дома. Эти меры в совокупности уменьшают дискомфорт реконструктивной операции на колене и способствуют раннему заживлению, одновременно уменьшая такие осложнения, как чрезмерный отек и скованность коленного сустава. Большинство студентов и лиц, работающих в офисе, могут вернуться к учебе/работе в течение пяти-десяти дней после операции, при условии, что они могут поднять ногу, сидя. Время заживления, необходимое для возвращения к вождению, обычно варьируется от одной до шести недель в зависимости от того, какая нога была прооперирована, типа используемой трансмиссии транспортного средства и конкретной хирургической процедуры. Надежно имплантированные трансплантаты позволяют большинству пациентов в течение двух недель после операции надевать спортивный бандаж на переднюю крестообразную связку для ходьбы без костылей. Возврат к полной, неограниченной спортивной или тяжелой работе обычно занимает от 5 до 8 месяцев в зависимости от конкретной хирургической процедуры, того, насколько хорошо пациент ее переносит, и насколько усердно проводится реабилитация. Подробные письменные протоколы физиотерапии, адаптированные к вашей конкретной хирургической ситуации, выдаются вашему физиотерапевту. Это способствует безопасному, структурированному прохождению курса реабилитации.